Aanvraag voucher | Nationale Coronatest

Bedrijfsnaam *

E-mailadres *

KvK nummer *

Contactpersoon *

* Voornaam medewerker *

* Achternaam medewerker *

* Geboortedatum medewerker *

Heeft de medewerker lichte klachten, zoals verkoudheid, hoesten, koorts, benauwdheid en/of keelpijn ? *

Ja
Nee

Jaar Heeft de medewerker melding gehad via de corona app om zich te laten testen? *

Ja
Nee

Nieuw veldHeeft de medewerker langer dan een kwartier op minder dan 1,5 meter met een besmet persoon samengewerkt? *

Ja
Nee

De werknemer heeft toestemming gegeven voor het verwerken van mijn gegevens *